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Mit dem Absenden des Formulars bin ich damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Nutzung des Online-Programm Selbst aktiv bei Allergie verarbeitet werden. Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.

Die Teilnahmeinformationen, Informationen zum Datenschutz und Einwilligungserklärung können Sie hier herunterladen.

Mir ist bekannt, das bei dieser Studie personenbezogene Daten, insbesondere Fragebogendaten und Nutzungsdaten der Online-Plattform über mich erhoben werden, gespeichert und ausgewertet werden. Die Verwendung der Angaben erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt die Teilnahme an der Studie folgende freiwillige Einwilligungserklärung voraus, das heißt, ohne die nachfolgende Einwilligung kann ich nicht an der Studie teilnehmen und das Programm nutzen.

  1. Ich habe die Aufklärung zum Datenschutz (Teilnehmerinformationen) gelesen und verstanden. Ich willige ein, dass im Rahmen dieser Studie personenbezogene Daten, insbesondere Angaben über meine Gesundheit, über mich erhoben und auf elektronischen Datenträgern bei folgenden Stellen gespeichert und verarbeitet werden:
    Pädagogische Hochschule Freiburg
    Public Health & Health Education
    Kunzenweg 21
    79117 Freiburg
    Und
    Hochschule Karlsruhe – Technik und Wirtschaft
    Institut für Ubiquitäre Mobilitätssysteme (IUMS)
    Moltkestr. 30
    76133 Karlsruhe
    Die erhoben Daten dürfen pseudonymieirt zum Zweck der Auswertung an die Projektpartner weitergeben werden. Eine Zuordnung der Daten zu meiner Person ist den Projektpartner aufgrund der Pseudonymierung der Daten nicht möglich. Soweit erforderlich, dürfen die erhobenen Daten pseudonymisiert (verschlüsselt) weitergegeben werden:
    1. an die Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, OE5410 Carl-Neuberg Str. 1, 30625 Hannover
    2. im Falle unerwünschter Ereignisse: an die jeweils zuständige Ethik-Kommission und zuständige Behörden sowie von dieser an die Europäische Datenbank.
  2. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit die Teilnahme an der Studie beenden kann. Bei Widerruf meiner Einwilligung erkläre ich, ob meine Daten gelöscht werden sollen oder in anonymisierter Form für die Studie weiter verwendet werden dürfen. Falls ich die Einwilligung in die Datenverarbeitung zurückziehe, werden alle erhobene Daten (personenidentifzierende und Fragebogen-Daten) zu meiner Person gelöscht. Sollte ich der Datenverarbeitung nicht widersprechen, werden die bis zu diesem Zeitpunkt gespeicherten Daten anonymisiert, so dass kein Bezug zu meiner Person mehr hergestellt werden kann. Die anonymisierten Daten werden verwendet, um die Wirksamkeit des Online-Angebots zu analysieren.
  3. Ich willige ein, dass die Daten nach Beendigung oder Abbruch der Studie zehn Jahre aufbewahrt werden. Nach Ablauf dieser Zeit werden meine Daten unwiderruflich gelöscht.

Sie gehören zur Zielgruppe, wenn:

  • Sie volljährig sind.
  • Ihre allergischen Symptome leicht bis mäßig ausgeprägt sind (allergischer Schnupfen und Asthma sowie Neurodermitis)
  • Ihre Allergie ärztlich bestätigt ist
    • Hierzu zählt eine Allergie gegen Pollen (Heuschnupfen), Hausstaubmilben, Schimmelpilze und Tierhaare sowie Nahrungsmittelallergien, die mit diesen Allergien zusammenhängen - sogenannte Kreuzallergien
  • Sie eher unregelmäßig wegen Ihrer Allergie zum Arzt bzw. zur Ärztin gehen
    • Zum Beispiel: Ihr letzter Arztbesuch wegen der Allergie liegt mindestens ein Jahr zurück

Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem Programm „Selbst aktiv bei Allergie“ und der Begleit-Studie. Aktuell sind wir ausgelastet und eine Teilnahme an der Studie ist im Moment nicht möglich. Gerne würden wir uns zu einem späteren Zeitpunkt erneut an Sie wenden, wenn es Neuigkeiten gibt oder doch noch Kapazitäten frei werden. Dürfen wir Sie dafür kontaktieren? Dann registrieren Sie sich und abonnieren unser Newsletter.

Hiermit erkläre ich, dass ich Zweck, Inhalt und Ablauf der Studie sowie insbesondere die damit verbundene Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten verstanden habe und eventuelle Fragen geklärt habe. Vor dem Hintergrund der erhaltenen Informationen erkläre ich freiwillig, dass ich an der Studie teilnehmen möchte und die erhaltenen Informationen zur Studie, insbesondere zum Datenschutz, gelesen und verstanden habe.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung ohne Rechtsfolgen verweigern oder ohne Angaben von Gründen jederzeit formlos widerrufen kann.